Медицинский центр неврологической диагностики "АИСТ"

Мы работаем с пн-вс 09.00 - 20.00 без выходных.

Прием пациентов только по предварительной записи

+ 7 (999) 087 66 70

г. Хабаровск

ул. Салтыкова-Щедрина 83

aist.newrolog@yandex.ru

Связаться с нами

Онемение в руках

Туннельные поражения периферических нервов

Сегодня мы поговорим о туннельных поражениях периферических нервов. 
Тема серьезная. К сожалению, настороженность специалистов  к этой патологии минимальна. И в итоге, длительное время пациент лечится с поражением шейного отдела, не смотря на то, что уже  давно сформировался туннельный синдром, требующий лечения.
Итак - туннельное поражение нервов.
Туннельным синдромом является очаговое, демиелинзирующее поражение нерва на уровне естественного (фиброзного, костного, костно - мышечного, костно - фиброзного) канала.
Основные естественные (анатомические)  каналы нервов:

  • Срединный нерв - запястный канал, канал круглого пронатора.
  • Локтевой нерв - канал Гийона, кубитальный  канал.
  • Лучевой нерв - канал супинатора, спиральный канал.
  • Малоберцовый нерв - канал головки малоберцовой кости.
  • Большеберцовый нерв - тарзальный канал.
  • Бедренный нерв - канал бедренного нерва.
Какие факторы приводят к развитию туннельного синдрома?
  • Однотипная физическая нагрузка
  • Микротравматизация нерва на месте мета туннеля (к примеру, сидим за столом, опираясь на локти, или ударяемся локтями)
  • Уменьшение объёма природного канала (отёк, разрастание фиброзной ткани, гиперосификация)
  • Травмы костей и суставов изменяющие форму канала.
  • Позиционное сдавление.
  • Наследственная предрасположенность.
Основные патологические процессы при туннельном поражении нерва:
  • Физическое воздействие
  • Нарушение кровоснабжения
  • Нарушение обмена миелина - питание нерва происходит не напрямую из сосуда, а через клетки миелиновой оболочки, которую составляют шванновские клетки (в голове это клетки олигодендроглии с одной стороны, граничащие с нейроном, с другой  с сосудом)- составляющих так называемый гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Благодаря которому наша нервная система  является «забарьерным» органом. В противном случае, иммунная система за несколько часов от нервной системы  ничего не оставит. Итак, от сосуда, через шванновские клетки миелиновой оболочки, питательные вещества поступают  к аксонам, благодаря чему последние передают электрические импульсы к мышцам , либо проводят информация из мышц, кожи в сенсорные ганглии и центры головного мозга. Все зависит от специализации аксона. 
  • Избирательная демиелинзиация нервного ствола.
  • Углубление демиелинизации и развитие вторичной аксонопатии
  • Денервация мышцы, как итог её гибель.
Какие задачи мы ставим при решении вопроса диагностики туннельного повреждения нервов:
  • Доказательство наличия сдавления нерва на уровне туннеля.
  • Определение качества поражения - преимущественно сенсорное или преимущественно моторное. Что является показанием для выбора тактики лечения - оперативное или консервативное.
  • Определение точного места поражения - при туннеле его протяженность около 1 см. Поэтому , перед  оперативным вмешательством, нужно четко указать место сдавления.
  • Определение выраженности поражения и наличия его осложнения.
Какие методы диагностики существуют на сегодняшний день?
  • Прежде всего, это клиническая диагностика. К  сожалению, она не вполне объективна, или становится таковой после  осложнения, а именно: ограничение движения, амиотрофия мышц иннервируемых «сдавленным» нервом. В целом, в России, клиническая диагностика туннельного синдрома составляет от 10 % до 20%. В Европе 50% на 50%.
  • Ультразвуковая диагностика - позволяет верифицировать наличие нерва, его деформацию. Но она не отражает степень функционального поражения нерва. Но для этого нужен прибор экспертного уровня и врач экспертного уровня.
  • Электромиографическая диагностика - позволяет определить функциональное состояние нерва, степень нарушения и динамику лечения. По сути дела, в мире электромиография является «золотым» стандартом диагностики туннельных поражений. Т.е. когда изобретаются новые методы диагностики туннельного поражения – все  они , прежде всего  сравниваются с электромиографией.
Основные клинические проявления:
  1. Фаза ирритации - болевые ощущения, онемение, парестезии
  2. Фаза формирования неврологического дефицита (выпадения)


      • Чувствительные нарушения.
      • Двигательные нарушения
      • Гибель мышц - гипоторофия.
Особенности клинической картины - почему она так сложна и неадекватна?
  • Особенности строения нервов - чем больше вегетативных волокон- тем раньше клинические проявления. На сегодняшний день считается, что самый «больной « нерв - это срединный нерв, на втором месте– большеберцовый, затем локтевой, лучевой, малоберцовый.
  • Следующая особенность - расположение сенсорных нервов. Если сенсорные волокна нерва расположены более поверхностно, то и фаза ирритации наступит быстрее и он быстрее прийдёт к врачу. Если сенсорные волокна более глубоко, то фаза ирритации наступит  позже и пациент будет у  врача, когда  уже сформируется двигательный дефицит.
  • Особенности самим пациентом восприятия боли тоже разная - к примеру ,человек работающий на отбойном молотке, отнесет свои боли к отбойному молотку, за который держится, равно как и болевые ощущения. И посетит врача  только при развитии похудания рук.
Какие методы электромиографического исследования туннельного поражения существуют?
  • Исследование проведения по нерву - моторное, сенсорное.
  • Метод пошагового тестирования (инчинг)
  • Методы специального исследования нервов.

Разберем синдром карпального канала, как наиболее часто встречающийся.
В среднем из 20 человек пришедших на ЭМГ диагностику, как правило 6-8 будет с синдромом  карпального канала, хотя на обследование пришли с совсем другим диагнозом. Карпальный канал занимает пространство в 2 поперечных пальца выше лини запястья. Здесь расположена связка, под которой располагается нерв.
Причины развития карпального туннеля?
  • Идиопатические факторы - мы не можем указать какой именно точно фактор влияет, потому, что, как правило, влияет группа факторов.
  • Травмы и воспалительные поражения сустава (артрит лучезапястного сустава, синовиального влагалища),
Эндокринная патология (гипофункция щитовидной железы)- иногда сперва мы выявляем карпальный туннельный синдром, а затем гипотиреоз. 
Значимость сахарного диабета в развитии туннельной невропатии – подвергается сомнению, но полиневритические нарушения проведения по сенсорным, моторным нервам, несомненно диагностируются.
  • Беременность. 

Клиническая картина карпального туннельного синдрома:

    • Фаза ирритации-парестезии в кисти в ночное время. Пациент просыпается и «стряхивает» кисть - симптом «капли». Ночные пробуждения 3-4раза за ночь, а то и больше. Боль может от запястья подниматься вверх (по корешку) к локтю, плечу. Именно это заставляет думать врача, что это корешковый синдром С7С8 или ирритативо - радикулярный синдром, или периартрит локтевого, плечевого сустава. В связи с чем - его лечат, но лечат шею (остеохондроз ШОП) или плечевой сустава не место туннеля на запястье – и как итог, пациенту не легче. Он не может по утрам ни согнуть ни разогнуть кисти. Он говорит: - «у меня вся рука отекла» а никто отека не видит. Просто не двигается рука.
Положительная проба Тиннеля - после  поколачивания, в области запястья появляется онемение 2-го 3-го пальца.
  • Фаза выпадения - неврологический дефицит.
Сенсорные нарушения - гипестезия 2,3 пальца. При глубокой аксонопатии сенсорных волокон. Гипотрофия мышц кисти - грубая моторная аксонопатия.
Таким образом,  на стадии ирритации, еще до осложнений, и зафиксировать  пациента сложно. 
В Европе существует стандарт  исследования пациентов с онемением рук. Если есть такие жалобы, то первое, что ему проводят - это миографию. Для исключения синдрома карпального канала. Если карпальный синдром исключается, то  считают что это шея, и дальше обследуют в этом направлении. 
У нас, к сожалению, наоборот - сперва делают МРТ - причем совершенно необоснованно в большинстве  случаев. Затем год, два лечатся, потому - что там, на МРТ что-то нашли. Иной раз оперируют. А  истинную причину - не устанавливают. 
Методики исследования срединного нерва: это базовые методики (ЭМГ моторная, сенсорная) и дополнительные - их около 10-ти. Все их проводить не надо. Их много оттого что проблема карпального канала не столь проста.
Что обычно проводится:
  • Исследование моторного проведения по срединному нерву.
  • Исследование сенсорного проведения по срединному нерву.
  • Проведение ортодромного инчинга.
В зависимости от локализации туннеля на уровне карпального канала, причина разная.
К примеру, идиопатический карпальный туннель - резкий «прыжок» латентности на входе в канал, чаще 2-х сторонний, чаще у женщин (80/20%). Поражение на середине либо выходе из канала - чаще бывает эндокринным или травматическим. Именно поэтому, рациональнее делать моторный инчинг, если идиопатическая природа туннеля сомнительна. Т.образом, если 2-х сторонний туннель - смысла делать инчинг нет. А если одностороннее - тогда проводим инчинг и ищем место сдавления.


Информация взята из лекции  Николаева Сергея Глебовича, к. м. н., врач-консультант компании Нейрософт, врач-невролог, эксперт по ЭМГ, ассистент кафедры неврологии с циклом нейрохирургии НМХЦ им. Н. И. Пирогова (г. Москва) 

          Примеры проявления очаговой демиелинизации срединного нерва на уровне карпального канала.

Информация
Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.
Медицинский центр неврологической диагностики "АИСТ"
680042
Хабаровск
ул. Салтыкова-Щедрина, 83
+ 7 (999) 087 66 70